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第18回　「筑後川カッパスロンin原鶴温泉」大会 参加申込書

第18回大会のエントリー受付開始です。

○下記の内容をご確認のうえ、エントリーフォームへ入力をお願いします。

【お申込みの流れ】
　フォームの入力→送信→メールの受信→参加費のお振込み（詳細はメールに記載）→エントリー完了→参加決定通知書の送付

※携帯電話・スマートフォンのアドレスをご登録の方はinfo@kappathlon.jpからのメールを受信できるように設定の変更をお願いします。
　 メールが届かない場合（10分以内に送られます）は上記アドレスまでご連絡ください。

【注意事項】
・参加費の入金確認をもって確定となります。　※入金先着で150名
・必須項目は必ず入力してください。
・該当しない個所がある場合、あらかじめ入力されている文字は削除せず、次の項目にお進みください。
・入力内容はリザルト、大会パンフレット等に反映されます。送信前に入力内容を十分にご確認ください。
（氏名の漢字、性別、年齢など）
・誓約書の内容に同意いただけない場合はお申込みできません。

　　 　

ふりがな
氏　名
生年月日	西暦年 月 日
年　齢	大会当日  満  歳
性　別	男女
郵便番号	‐（ハイフンも入力してください）
都道府県
市町村以下
番地・マンション名
自宅TEL	固定電話をお持ちの方は、ご入力ください。お持ちでない方は次の項目お進みください。
携帯TEL	携帯電話をお持ちの方は、ご入力ください。お持ちでない方は次の項目お進みください。
E-mail	メールアドレスをお持ちの方はご入力ください。お持ちでない方は、FAXによるエントリーをお願いします。
緊急連絡先
緊急連絡先番号
所属クラブ	所属クラブがある場合、記入してください
カッパスロン 出場回数	（プレ大会も含め） 回目　※半角数値で入力してください
ローカルルール	ウェットスーツ着用義務 ウェットスーツのない場合、ライフジャケット無料貸与。 ライフジャケットは大会当日受付渡し。 要不要 スイムキャップ持参 バイクはロード・ＴＴ・クロスバイクに限定（ＭＴＢ不可）

誓約書
私は、第18回「筑後川カッパスロンin原鶴温泉」大会（以下大会と略）に参加するあたり、次のことを誓約します。
--- 記 --- 本大会に参加するにあたり、日本トライアスロン連合（JTU）競技規則、ローカルルール及び主催者の設ける全ての規則・指示等に従うことに同意します。 競技及び大会イベント開催中、所持品（含車両）等の盗難・破損・事故等が発生した場合、主催者に対して一切の責任を求めません。 健康状態は良好であり、本大会の参加に向けて十分なトレーニングを行います。 主催者からの要請があれば、医師の診断により健康状態が良好である旨の診断書を提出することができます。 本大会が過酷かつ危険な競技であることを十分承知しており、競技中及び大会イベント開催中、負傷又は死亡事故が発生した場合、主催者に対して一切の責任を求めません。 競技中、負傷又は発病した場合、医療チームにより身体に対して適切な処置が施されることに同意します。 競技中、過度の疲労、競技力不足又は事故等により競技の続行に支障があると判断された場合、強制的にリタイアさせられることに同意します。 参加申込締切り後のキャンセル又は荒天等によりやむなく競技が中止になった場合、参加費の払い戻しのないことに同意します。 肖像・氏名・年齢等が、マスメディア及び本大会に関する広告物等全般において使用されることに同意します。
同意します。 同意しません。 参加者が18歳未満の場合、保護者の同意が必要です。 保護者氏名（続柄）
【注意】主催者側は保険に加入しておりませんので、各自ご準備ください。

質問書
緊急時などに医療チームの基礎データとしますので、必ず次の質問にお答えください。
身　長	ｃｍ　※半角数値で入力してください
体　重	ｋｇ　※半角数値で入力してください
血液型	A B O AB 型　RH（ ＋ － ）
現在、医師の治療を受けている	はい・いいえ 病名
現在、薬を服用している	はい・いいえ
アレルギー体質である	はい・いいえ 種類
過去に心臓疾患の病歴がある	はい・いいえ 病名
他に申告すべき疾患、症状がある	はい・いいえ 病名
※上記質問に一つでも「はい」と答えた参加者は、次のとおり家族の同意が必要です。 私は、上記の者が本大会に参加することに同意します。
家族氏名（続柄） 同意します・ 同意しません
上記の入力事項に相違なければ、次の登録ボタンを押してエントリーしてください。